ヒト生体試料 お問い合わせフォーム

疾患・症例名 例:がんの種類、疾患、正常組織
組織の由来 例:肝臓、皮膚、直腸
研究目的
生体試料のマトリックス 例:組織、血清、血漿
数量
生体試料のフォーマット 例:凍結ブロック、パラフィン切片、OCT
サンプルサイズ 1g、4mL、3mmブロック
ウイルス検査 必須  不要 
必要なウイルス検査項目 例:HBV、HCV、HIV
ドナーの人種 不問  条件希望 
ドナーの人種条件
ドナーの性別 不問  男性ドナーのみ  女性ドナーのみ  男性・女性 混合 
ドナーの年齢 ご希望があれば記入ください
臨床レポート 例:Medical history, State of disease
リクエスト・ご要望等
氏名 山田 花子
メールアドレス

企業・機関名 例)株式会社◯◯、△△大学
部署/学部・学科名
研究室名
郵便番号
都道府県
住所(市区町村以下) 例)港区浜松町1-10-14
ビル名 例)住友東新橋ビル3号館5F
電話番号
代理店名 販売代理店経由で送付希望者のみ記入
代理店担当者名 販売代理店経由で送付希望者のみ記入
プライバシーポリシーに同意の上、送信してください。

同意して送信すると、当社が個別に設定を行う場合を除き、当社はお客様のWebブラウザのクッキーによりお客様の当社のWebサイト上における行動履歴と個人情報を紐付けて把握、分析します。